El colesterol. Entenderlo y saber interpretar las analíticas

Una de las situaciones más habituales en mi consulta es que las personas llegan preocupadas tras realizarse una analítica y observar que su colesterol total supera los 200, ya sea porque ellas mismas se alarmaron o porque el médico les transmitió esa preocupación.

En la mayoría de los casos, no hay motivo de alarma. Sin embargo, suele ser un desafío convencerles de que el biomarcador de «colesterol total», por sí solo, no aporta mucha información acerca de su riesgo cardiovascular. El asunto es mucho más complejo que simplemente observar este valor y «dar por zanjado» el tema. Por ejemplo, existe una molécula estrictamente relacionada con el colesterol, la APOB, que nos ofrece mucho más detalle. Además, otros indicadores, como los triglicéridos, la glucosa, la insulina y la homocisteína, también aportan datos relevantes sobre el riesgo cardiovascular. Incluso, en contextos adecuados, un colesterol total por encima de 200 podría resultar más beneficioso y protector que perjudicial.

Dada la importancia y la confusión generalizada sobre este tema, en mi libro Alimentación Evolutiva dediqué un capítulo exclusivo a él. Como aún hay quienes no lo han leído y, considerando que el tema puede parecer algo técnico y complejo, a aquellos que ya lo hayan hecho no les vendría mal refrescarlo. Por eso, he decidido escribir un artículo en el blog.

Así que, procedamos a aclarar de qué hablamos cuando nos referimos al colesterol, a desmitificar la idea de que es algo nocivo en sí mismo para la salud y a despojarlo del papel de «malo de la película» en las enfermedades coronarias.

Empezaremos con la siguiente afirmación:

Sin colesterol nos morimos

Así de simple.

¿Para qué necesitamos el colesterol?

Forma parte esencial de todas nuestras membranas celulares, otorgándoles impermeabilidad e integridad.
Es necesario para producir bilis, fundamental para la digestión de las grasas y de sus vitaminas asociadas (A, D, E y K).
Participa en la producción de hormonas sexuales (testosterona, estrógenos, progesterona) y adrenales (cortisol, aldosterona).
Forma parte de las vainas de mielina que recubren los axones de las neuronas, lo cual es esencial para sus conexiones, su funcionamiento y la transmisión del impulso nervioso, así como para la actividad motora e intelectual.
Es imprescindible para sintetizar vitamina D. La deficiencia de esta vitamina supone un mayor riesgo de padecer cáncer de colon y de mama, infecciones (incluido el covid-19), diabetes (de ambos tipos), asma, osteoporosis, osteomalacia, problemas autoinmunes, esclerosis múltiple, alteraciones tiroideas, inflamación, obesidad o hipertensión.
Contribuye a reparar las heridas que puedan formarse en los vasos capilares por inflamación y oxidación, a su vez causadas por niveles elevados de glucosa.
Es crítico para la función del neurotransmisor serotonina, que, entre otras cosas, mantiene el estado de ánimo.

¿Hay que tenerlo cuanto más bajo mejor?

Pues NO.

Intentar reducir el colesterol al mínimo para disminuir el riesgo cardiovascular es como prohibir la circulación de coches por las carreteras para evitar accidentes de tráfico. El colesterol, al igual que los coches en los accidentes, es una causa necesaria, pero no suficiente, para la enfermedad cardiovascular.

Existe la creencia general, promovida por medios de comunicación poco informados y algunos profesionales de la salud desactualizados, de que el colesterol debe mantenerse lo más bajo posible. Esto no es cierto. Como hemos mencionado, el colesterol es indispensable para la vida; sin él, no podríamos vivir. Por lo tanto, algo que es esencial para la vida no puede ser intrínsecamente malo, y reducirlo al mínimo no solo no es beneficioso, sino que puede resultar perjudicial. Como en muchos aspectos de la vida, el organismo necesita equilibrio (homeostasis) para funcionar correctamente. Tanto el exceso como el déficit son dañinos.

A modo de ejemplo, un metaanálisis de 2016 de la Universidad de South Florida, que abarcó 19 estudios con 30 grupos y unos 68.000 participantes de más de 60 años, mostró que las personas con altos niveles de colesterol LDL (el supuestamente «malo») vivían más, o al menos igual, que aquellas con niveles bajos. Concretamente, en el 92 % de los casos, había una asociación inversa entre la mortalidad por todas las causas y los niveles altos de LDL; en el resto no se encontró ninguna relación. Los autores concluyeron: «Nuestra revisión ha mostrado una falta de asociación, o incluso una asociación inversa, entre el LDL-C y la mortalidad por todas las causas y por enfermedades cardiovasculares».

Otros estudios respaldan esta idea, sugiriendo que un LDL relativamente alto puede proteger frente a enfermedades como el cáncer y ciertas infecciones, mientras que un LDL bajo puede aumentar la susceptibilidad a estas patologías. Es importante puntualizar que, al referirnos a «niveles altos», lo hacemos en relación con los rangos «oficiales» habituales, que son más bajos de lo que deberían ser; no hablamos de niveles exageradamente altos, que sí pueden ser perjudiciales.

En un metaanálisis de 2008, realizado por científicos japoneses para relacionar el nivel de colesterol total con la mortalidad por cualquier causa, se concluyó que las personas con colesterol total por debajo de 160 mg/dL presentaban la mayor mortalidad, mientras que aquellas con niveles entre 200-240 mg/dL eran las más longevas. Es decir, cuanto más bajo el colesterol, mayor el riesgo de muerte. Otro estudio llega a la misma conclusión: menor mortalidad por cualquier causa con niveles de colesterol total entre 200 y 240 mg/dL.

No quiero aburriros con más estudios, pero os prometo que este es el último. Publicado en Nature en 2019, con casi 13 millones de casos analizados, confirma que los niveles de colesterol total y la mortalidad por todas las causas siguen una curva en forma de U. El «punto dulce» de menor riesgo de mortalidad se encuentra entre 210 y 250 mg/dL, con igual riesgo de mortalidad a 270 mg/dL (algo que escandalizaría a un médico convencional) que a 170 mg/dL (nivel que un médico consideraría perfecto). La Seguridad Social española establece que el colesterol total debe ser siempre menor de 200 mg/dL. Sin comentarios.

Con el LDL-C sucede algo similar, con el «punto dulce» de menor mortalidad por cualquier causa entre 100 y 160 mg/dL (estudio, estudio).

Ahora que ya sabemos que no es beneficioso mantener el colesterol lo más bajo posible, y que los rangos oficiales no tienen base científica sólida, quienes tengan curiosidad pueden seguir leyendo para entender mejor a qué nos referimos cuando hablamos de colesterol.

¿Qué es el colesterol?

El colesterol es una molécula indispensable para la vida, que nuestro organismo (específicamente el hígado) produce en la cantidad que necesita. Esta producción endógena se complementa con el colesterol que ingerimos a través de los alimentos, aunque este último contribuye en muchísima menor medida. El hígado produce diariamente entre 1,5 y 2 gramos (el equivalente a lo que contienen de 7 a 10 huevos); dejar de comer huevos no bajará tu colesterol, ya que si lo consumes menos, el hígado compensará produciendo más.

Al ser hidrofóbica (como toda grasa), la molécula de colesterol no puede circular libremente por la sangre (que es aproximadamente un 50 % agua). Por lo tanto, para poder viajar por la circulación sanguínea y llegar a donde se necesita, debe unirse a unas partículas llamadas apolipoproteínas, formando así las conocidas lipoproteínas (que son las que se miden en las analíticas convencionales). Estas lipoproteínas, como su nombre indica, están compuestas de lípidos (colesterol + triglicéridos) y proteínas (apolipoproteínas).

Existen varios tipos de lipoproteínas según su densidad, pero, para simplificar, hablemos solo de las dos más conocidas y que nos miden en los análisis: HDL y LDL. La densidad se refiere a la proporción proteína/grasa; es decir, cuanta más proteína (y menos grasa) tenga la lipoproteína, mayor será su densidad y más pequeña será.

HDL: siglas en inglés de high-density lipoprotein (lipoproteína de alta densidad), conocida erróneamente como «colesterol bueno». El 50 % de su composición es proteína y el otro 50 % grasa. Se une a la apolipoproteína A100 (APO A1). Su función principal es recoger el colesterol (y otras grasas) que sobra de las células y llevarlo al hígado para su eliminación.
LDL: siglas en inglés de low-density lipoprotein (lipoproteína de baja densidad), mal llamada «colesterol malo». Es injusto llamar «mala» a una partícula necesaria para la vida y con una función primordial. El 20 % de su composición es proteína y el otro 80 % grasa (de la cual el 80 % es colesterol y el 20 % triglicéridos). Se une a la apolipoproteína B (APO B) y lleva el colesterol a las células para que lo usen.

Para entender mejor cómo funciona todo esto en nuestro organismo, imaginemos unos camiones de distintos tipos (las lipoproteínas HDL y LDL) cargados con mercancía (colesterol + triglicéridos). Los camiones LDL transportan la mercancía a su destino (las células) para su uso, mientras que los camiones HDL recogen la mercancía sobrante y la llevan a otro destino (el hígado) para reciclarla. Todo esto ocurre a través de una carretera (la sangre) que circula dentro de unos túneles (los vasos sanguíneos), y como todo túnel, tienen paredes (el endotelio).

¿Qué nos miden los análisis convencionales?

Triglicéridos

Son todas las grasas que transportan nuestras lipoproteínas por la sangre. Cuando hay un exceso de carbohidratos en la dieta y consumimos más de lo que gastamos, los depósitos de glucógeno se llenan rápidamente. La hormona insulina —nuestro organismo no desperdicia nada, ya que no sabe cuándo volveremos a comer— almacena este exceso de carbohidratos en el tejido adiposo, previa transformación en grasa. A diferencia del colesterol, los triglicéridos tienen una función principal: almacenarse para ser utilizados como fuente de energía cuando no se recibe suficiente de los alimentos. Sin embargo, cuando estos triglicéridos están elevados (>100 mg/dL), adquieren una acción inflamatoria y aumentan el riesgo cardiovascular.

Colesterol total

Incluye todo tipo de colesterol (la «mercancía») que transportan las lipoproteínas (los «camiones» de entrega y recogida) por la sangre (la «carretera»). Para valorar el riesgo coronario o cardiovascular, este valor aporta muy poca información.

HDL-C

Corresponde al colesterol total que transportan las lipoproteínas HDL por la sangre, con el objetivo de reciclarlo en el hígado.

LDL-C

Es una estimación del colesterol total que transportan las lipoproteínas LDL por la sangre para llevarlo a las células. Digo «estimación» porque ni siquiera se mide directamente (resulta muy costoso); en su lugar, se utiliza una fórmula, la de Friedewald, que data de 1972 y que está desactualizada para personas con triglicéridos menores de 100, ya que sobreestima la cantidad de LDL. Es más fiable la «fórmula iraní» de 2008, aunque aún no se utiliza en nuestro sistema de salud. Este dato (repito, estimado) solo considera la cantidad total de colesterol LDL que circula por la sangre (la «mercancía» LDL total por la «carretera») y no la cantidad de partículas (esto sería el LDL-P, no el LDL-C) o lipoproteínas (los «camiones») que están circulando. No es lo mismo que toda la mercancía viaje en muchos «camiones» pequeños que en pocos pero grandes. Más adelante veremos que conocer la cantidad de camiones/lipoproteínas LDL que circulan (LDL-P) es más relevante que conocer el total de la mercancía/colesterol que transportan las partículas LDL (LDL-C), que es lo que habitualmente se mide en los análisis convencionales.

Podemos distinguir dos tipos de lipoproteínas LDL según su tamaño:

Grandes (diámetro >26 nm) y «esponjosas», que son inofensivas. Después de 2-5 días, regresan al hígado para su reciclaje tras cumplir su función de transportar el colesterol y los triglicéridos a las células.
Pequeñas (diámetro <24 nm), «densas y duras», que son las peligrosas. Estas partículas dañan la pared arterial o endotelio (la «pared del túnel») cuando son glicadas por la glucosa y oxidadas por un exceso de radicales libres en un ambiente prooxidante: tabaco, estrés, niveles altos de glucosa en sangre, consumo de grasas trans/hidrogenadas, azúcar, dieta pobre en antioxidantes, exceso de omega 6 y déficit de omega 3, entre otros factores. Además, cuanto más pequeñas sean las partículas LDL, mayor será su facilidad para atravesar el endotelio, incrustarse en él y comenzar a formar la placa de ateroma.

El peligro cardiovascular: la placa de ateroma. ¿Cómo se forma?

El peligro comienza cuando se acumulan los triglicéridos y el colesterol LDL oxidados. Esto atrae a monocitos y macrófagos, que promueven la inflamación y dañan la capa de colágeno del endotelio del vaso sanguíneo, facilitando su ruptura y permitiendo que las lipoproteínas LDL de pequeño tamaño lo atraviesen con mayor facilidad. En respuesta a esta ruptura, las plaquetas y el fibrinógeno se acumulan formando un trombo (coágulo de sangre), que puede obstruir el vaso sanguíneo (el «túnel»), aumentando el riesgo de infarto al bloquear la circulación e impedir que todo lo necesario llegue a su destino.

La calcificación del tejido arterial es parte del proceso de curación; por eso, una buena prueba para evaluar el riesgo cardiovascular es medir la calcificación arterial coronaria.

Como ya mencioné, no es lo mismo que la misma cantidad de «mercancía» sea transportada por muchos «camiones» pequeños que por pocos «camiones» grandes. Con muchos camiones pequeños hay mayor «caos circulatorio». Además, solo los camiones pequeños pueden atravesar e incrustarse en los huecos de la pared dañada del túnel.

Por tanto, para conocer nuestro verdadero riesgo cardiovascular, lo que interesa es el tamaño de nuestras LDL. Lo ideal sería medir el número real de partículas LDL circulando (LDL-P) y no solo la cantidad total de colesterol que transportan (LDL-C, que es lo que normalmente se mide en las pruebas analíticas). Esto se debe a que, para una misma cantidad de colesterol total, si hay pocas partículas, estas serán más grandes (la misma «mercancía» transportada por pocos camiones grandes) y no atravesarán el endotelio, evitando así la formación de la placa de ateroma y, por tanto, reduciendo el riesgo cardiovascular. Al fin y al cabo, eso es lo que realmente importa al controlar el colesterol.

Cómo saber el número real de lipoproteínas LDL (LDL-P) que tenemos en la sangre (para estimar su tamaño)

Por ahora, solo se puede determinar a través de tecnología de resonancia magnética nuclear (RMN) o por electroforesis, ambas técnicas costosas y todavía no precisas al 100 %.

¿Qué otras alternativas más asequibles existen?

Medir el APO B

Recordemos que el colesterol transportado por las partículas LDL va unido a la apolipoproteína B (APO B), y que el 90 % del APO B en el organismo proviene de la LDL. Por lo tanto, conocer la cantidad total de APO B es un indicador bastante preciso para estimar el LDL-P (la cantidad total de partículas LDL). Si la cantidad total de APO B está entre 90-120 mg/dL, se considera un buen valor (estudio, estudio). Si supera los 140 mg/dL, el riesgo es muy alto: significa muchas partículas (más pequeñas y con mayor capacidad para atravesar el endotelio). El APO B se mide mediante análisis de sangre y es relativamente barato (entre 10 y 20 €, dependiendo del laboratorio). Sin embargo, no es habitual que se mida en la Seguridad Social. Una vez conocido el APO B, el siguiente paso es analizar la ratio LDL/APO B.

Ratio LDL/APO B (LAR, por sus siglas en inglés)

Podemos tener un valor bajo de APO B porque tenemos un LDL bajo, y esto tampoco es positivo. Así que un APO B bajo solo es deseable si el LDL se encuentra en su rango óptimo (110-150 mg/dL). Para estimar el tamaño de nuestras partículas, lo ideal es utilizar la ratio LDL/APO B (LAR). Cuanto más alta sea esta ratio, mejor (menos APO B/partículas para el mismo nivel de LDL = partículas más grandes). Si la LAR es inferior a 1,2, el tamaño de partícula LDL es de aproximadamente 25,5 nm o menos (es decir, pequeñas y aterogénicas). Lo óptimo sería mantenerla por encima de 1,2 (estudio).

Resumen

Los estudios recientes indican que no es necesario mantener el colesterol total lo más bajo posible; de hecho, hay mayor mortalidad por todas las causas al tenerlo bajo que al tenerlo alto, según los rangos actuales de los servicios de salud.
El colesterol es un tipo de grasa que, para circular por la sangre, necesita unirse a proteínas, formando así lipoproteínas. Según su densidad (mayor o menor cantidad de grasa/proteína), existen varios tipos de lipoproteínas, pero las dos que más nos interesan son la LDL y la HDL.
La LDL transporta el colesterol a las células para su uso, mientras que la HDL recoge el exceso y lo lleva al hígado para su reciclaje.
Medimos el colesterol porque lo que realmente nos interesa es conocer nuestro riesgo cardiovascular. Sin embargo, ni el colesterol total ni el LDL total que se miden en los análisis nos aportan mucha información al respecto.
Lo más relevante es conocer el tamaño de nuestras partículas de LDL, ya que solo las de pequeño tamaño —una vez oxidadas y con el endotelio dañado por hábitos y ambientes perjudiciales— tienen la capacidad de formar la placa de ateroma, responsable de los problemas cardiovasculares.
Los métodos para conocer el tamaño de las partículas LDL son costosos y no del todo precisos. La mejor forma indirecta de obtener esta información es midiendo el APO B (un método económico y fiable), y luego utilizando la ratio LDL/APO B (LAR).